Artikels

Evaluatieschaal moet diagnosefouten bij verminderd bewustzijn vermijden - Artsenkrant, 18 Sept 2009

Sluimerend bewustzijn - Medisch Contact, 12 Feb 2009

Ook patiënten met minimaal bewustzijn voelen pijn - Artsenkrant, 17 Oct 2008

 

Definities

Coma

Patiënten in coma zijn niet wekbaar.  Ze vertonen geen slaap-waak ritme.  De ogen blijven continu gesloten.  Er is geen interactie met de omgeving.  Patiënten in coma kunnen soms wel reageren op pijnprikkels.

De diagnostische criteria worden als volgt omschreven:

  • Geen openen van ogen noch spontaan noch op stimulatie
  • Geen opdrachten uitvoeren
  • Geen herkenbare taal- of spraakuitingen;
  • Geen intentionele bewegingen (enkel reflexmatige, zoals terugtrekken op pijn, onwillekeurig lachen)
  • Geen volgbewegingen van de ogen
  • Niet geïnduceerd door medicatie

Het komt zelden voor dat een comateuze toestand langer dan 4 weken aanhoudt; als patiënten het bewustzijn dan niet herwonnen hebben, evolueren ze naar een vegetatieve toestand.

 

Vegetatieve status

Deze toestand verschilt van coma doordat patiënten spontaan of na stimulatie periodes vertonen van openen van ogen.  Oogbewegingen zijn mogelijk, maar oogvolgbewegingen niet.  De reacties blijven reflexmatig van aard. 

Diagnose van vegetatieve status op basis van volgende criteria:

  • Geen bewustzijn van zichzelf of van omgeving en geen mogelijkheid tot interactie met anderen
  • Geen volgehouden, reproduceerbare, doelgerichte of voluntaire gedragsmatige respons op visuele, auditieve, tactiele of pijnlijke stimuli
  • Geen taalbegrip of taalexpressie
  • Intermittent waken door aanwezigheid van slaap-waakritme
  • Voldoende bewaard zijn van hypothalamische en hersenstam autonome functies om te overleven met medische en verpleegkundige zorg
  • Urinaire en fecale incontinentie
  • Variabele aanwezigheid van craniale zenuwreflexen (oculocephaal-, cornea-, vestibulo-oculair-, braakreflex) en spinale reflexen

Persisterende vegetatieve status is per definitie een vegetatieve status die nog aanwezig is 1 maand na een acuut traumatisch of niet-traumatisch hersenletsel en evolueert gewoonlijk binnen de maand na het ongeval naar een toestand van coma met gesloten ogen.

Men spreekt van permanente vegetatieve status (PVS) na 3 maanden bij niet-traumatisch hersenletsel en na 12 maanden bij traumatisch hersenletsel wanneer de kans op verbetering minimaal geworden is.

De term ‘persisterend’ refereert naar een zekere chroniciteit van de toestand en induceert prognostisch pessimisme aangaande de mogelijkheid tot verbetering van deze toestand. Ten onrechte suggereert de term onomkeerbaarheid want vele patiënten blijven niet in een vegetatieve toestand. Diagnose en prognose worden door de gebruikte terminologie verward en dit houdt potentieel gevaar in dat patiënten met het label ‘persisterende vegetatieve status’ soms onterecht bepaalde zorgen zoals bijvoorbeeld doorverwijzing naar een revalidatiedienst wordt ontzegd. 

Het wordt aanbevolen om de term ‘persisterend’ te vermijden en eerder over ‘vegetatieve status’ te spreken totdat er geen vooruitzicht meer is op verbetering. Pas daarna kan men de term ‘permanent’ te gebruiken.

 

Minimale bewustzijnstoestand

Het onderscheid tussen PVS en MRS is belangrijk omwille van de prognostische implicaties en de daaraan gekoppelde therapeutische beslissingen.

De term ‘minimale bewustzijnstoestand’ geniet de voorkeur boven ‘minimaal responsieve status’ om geen verwarring te creëren met reflexmatige responsen van vegetatieve patiënten.  Het cruciale verschil met een patiënt in vegetatieve status is de aanwezigheid van bewustzijn.

De persoon in MRS vertoont minimale, maar duidelijke gedragsreacties waaruit bewustzijn van zichzelf of de omgeving blijkt. Betekenisvolle interactie met de omgeving is aanwezig.  Dit gedrag is inconsistent, maar duidelijk te onderscheiden van reflexmatig gedrag doordat het reproduceerbaar is of lang genoeg wordt volgehouden; het is meestal afhankelijk van externe stimulatie.

Om de diagnose MRS te kunnen stellen moet daarom één of meer van de volgende gedragingen aanwezig zijn:

  • Eenvoudige opdrachten uitvoeren
  • Ja/nee respons (via gebaren of verbaal), zonder rekening te houden met accuraatheid van de respons
  • Verstaanbare verbalisaties
  • Doelgericht gedrag dwz gedrag dat voorkomt in betekenisvol verband met de uitlokkende omgevingsstimulus en niet toeschrijfbaar is aan reflexmatige reacties, bijvoorbeeld:
    • Adequaat lachen of huilen
    • Vocalisaties of gebaren als onmiddellijke reactie op de inhoud van vragen
    • Gericht reiken naar voorwerpen (duidelijk verband tussen plaats van het voorwerp en de richting waarin gereikt wordt)
    • Aanraken of vasthouden van voorwerpen waaruit blijkt dat er een aanpassing is aan de grootte en vorm van dit voorwerp
    • Oogvolgbewegingen of langdurige fixatie als directe reactie op (bewegende) visuele stimuli

Dit gedrag moet reproduceerbaar zijn of langdurig worden volgehouden voordat de diagnose MRS gesteld kan worden.

 
Er moeten dus duidelijke aanwijzingen zijn van:

  • een betekenisvolle gedragsreactie na een specifieke opdracht, vraag of omgevingsprikkel;
    OF
  • Het feit dat een mogelijk betekenisvolle gedragsreactie duidelijk minder voorkomt in afwezigheid van de specifieke uitlokkende opdracht, vraag of omgevingsprikkel;
    EN
  • Deze gedragsreactie werd tenminste 1 keer geobserveerd tijdens een formeel evaluatiemoment.

Daarnaast is het eveneens belangrijk te kunnen bepalen wanneer patiënten zich niet meer in een minimale bewustzijnstoestand bevinden.  Hiervoor werden eveneens in consensus diagnostische criteria opgesteld.

Wanneer volgende gedragingen consistent en betrouwbaar voorkomen, kan niet meer van MRS gesproken worden:

  • Functionele interactieve communicatie: de parameters hiervoor zijn accurate ja/nee antwoorden op 6 basisvragen betreffende situationele oriëntatie (vb. Zit ik neer? Wijs ik naar plafond?) tijdens twee opeenvolgende evaluaties
  • Functioneel gebruik van 2 verschillende objecten (hiervoor is objectdiscriminatie vereist): de parameters hiervoor zijn het gepast gebruik van 2 verschillende voorwerpen tijdens twee opeenvolgende evaluaties (vb. haar kammen, schrijven met pen op papier).

 

Locked-in Syndroom

Tot de doelgroep van het project behoren niet de patiënten met het Locked-in Syndroom (LIS). Patiënten met LIS kenmerken zich door een normaal bewustzijn en normale cognitieve functies, maar zijn ernstig beperkt op motorisch (quadriplegie of ernstige quadriparese) en communicatief vlak (communicatie enkel mogelijk via verticale oogbewegingen) met een zware zorgafhankelijkheid tot gevolg. Aan de basis ligt een letsel in de hersenstam (pons).