Revues en Français sur le coma et les états altérés de conscience

Voyage au bout de la vie - L'express 03/09 juin 2015 p54

Cerveau, comas et démences: les lumières de Steven Laureys et Stanley Prusiner - Rev Med Suisse 8 avril 2015 pp 840-841

Les "miracles" du Pr. Laureys - Le point 29 janvier 2015 pp 68-69

Le neuro-imagerie par PET-scan prédit la possibilité de recouvrer la conscience - Le quotidien du médecin Jeudi 17 avril 2014 - n°9319

Ces scientifiques belges qui percent les mystères du cerveau humain - L'écho, Vendredi 14 février 2014

Personnes non communicantes: évaluer le niveau de conscience Le Monde de l'intelligence n°34 janvier/février 2014

Le réveil de l'hypnose médicale- Le Monde Science et Médecine, Mercredi 22 janvier 2014, page 4-5

Médicaments: refonder l'évaluation Le Monde (N° 21429) Mercredi 11 décembre 2013, page 2-3.

La conscience, comment la déceler? - Pour la sciences - Décembre 2012 - n°422

Ouvrez bien les yeux, si vous me comprenez - Sciences et Avenir (2010) 8-13

Dossier Coma - La Semaine Médicale, 449 (2010) 2-6

On peut détecter la conscience dans le cerveau - La Recherche 439 (2010) 40-43

Le dualisme cartésien a-t-il rendu l'âme ? - Tempo Médical, Nov (2009) 7-12

En suivant l'échelle de la conscience - Université de Liège 2009

La conscience emmurée - Université de Liège 2009

Trop d'erreurs diagnostiques - Le Journal du Médecin, 18 Sept 2009

Les expériences de mort imminente - Le Point, 23 Avril 2009

Franchir le mur du silence - Athena, Avril 2009

Même en état de conscience minimale on perçoit la douleur - Le Journal du Médecin, 17 Oct 2008

La conscience emmurée - 2008

Coma : miracles à l?hôpital ? - Le Vif L'Express 2007

Sortie de 20 ans de coma - Cerveau & Psycho 2006

Dialogues avec la mort - Athena 2006

Balle de match - Athena, Nov 2006

Dialogues avec la mort - Athena, Janv 2006

Les yeux ouverts, mais l'esprit absent Cerveau et Psycho, 22 (2007) 80-84

Sonder la conscience après un coma La Recherche 404 (2007) 44-47

Les degrés de la conscience Pour la Science 350 (2006) 100-105

Sorti de 20 ans de coma Actualités Innovations Médecine, 119 (2006) 12-15

La conscience minimale révélée - Le Monde 2005

La conscience emmurrée - Athena 2005

Quelle conscience durant le coma ? Pour la Science 302 (2002) 122-128

Le locked-in syndrome La lettre du neurologue, 10 (2006) 216-218

Renouer avec les consciences emmurées Nouvelles Clés 37 (2003) 46-50

Définitions

 

Coma

Les patients comateux ne présentent pas d'éveil.  Ils ne présentent pas de rythme sommeil-veille.  Les yeux restent continuellement fermés.  Il n'y a pas d?interaction avec l'environnement.  Il peut arriver que les patients comateux réagissent à des stimuli douloureux.

Les critères diagnostiques sont décrits comme suit:

  • Absence d'ouverture des yeux, ni de façon spontanée ni par le biais d'une stimulation;
  • N'effectue pas de tâche;
  • Pas de langage ou d'expressions reconnaissables;
  • Absence d'affirmations intentionnelles (uniquement réflexologie, comme par exemple, un retrait en réaction à la douleur, rire involontaire);
  • Pas de mouvements complets des yeux;
  • Non induit par la médication.

Il arrive rarement qu'un état comateux persiste au-delà de 4 semaines; si les patients n'ont pas repris conscience, ils évoluent vers un état neurovégétatif.

 

Etat végétatif

Cet état diffère du coma par le fait que les patients peuvent avoir des périodes d'ouverture des yeux spontanées ou résultant d'une stimulation.  Les mouvements oculaires sont possibles, mais pas les mouvements de poursuite. Les réactions restent des réflexes. 

Le diagnostic de l'état végétatif est établi sur la base des critères suivants:

  • n'a pas de conscience de soi-même ou de l'environnement et incapacité d'interagir avec les autres;
  • pas de réponse maintenue reproductible dirigée volontaire à des stimuli visuels, auditifs, tactiles ou douloureux;
  • n'a pas de forme quelconque de langage, que cela soit au niveau de la compréhension ou de l'expression ;
  • peut présenter un éveil intermittent, démontré par la présence de cycles de veille/sommeil;
  • les fonctions hypothalamiques ou tronculaires sont suffisamment préservées pour permettre une survie avec des soins médicaux et de nursing;
  • présente une incontinence urinaire et fécale;
  • présente de façon variable les réflexes crâniens (réflexes oculocéphalique, cornéen, oculovestibulaire, réflexe de vomissement) et spinaux.

 

L'état végétatif persistant est, par définition, un état végétatif persistant après un mois de lésion traumatique ou non-traumatique aiguë et qui évolue, au cours du mois suivant l'accident, vers un état comateux avec les yeux fermés. 
Il est question d'état végétatif permanent (EVP) après 3 mois de lésion cérébrale non traumatique et après 12 mois de lésion cérébrale traumatique, lorsque la probabilité d'amélioration est réduite au minimum.

Le terme persistant réfère à une certaine chronicité et implique un pronostic pessimiste quant à la possibilité d'amélioration de cet état.  Le terme suggère à tort une irréversibilité, car de nombreux patients ne restent pas dans un état végétatif.  La terminologie actuelle confond le diagnostic et le pronostic et cela induit potentiellement le risque que certains soins, comme par exemple, le réadressage vers un centre de réadaptation fonctionnelle, soient refusés, parfois à tort, aux patients diagnostiqués en état végétatif persistant.  Il a été recommandé d'éviter le terme persistant et de parler d'état végétatif, jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de perspectives d?amélioration, et ensuite d?utiliser le terme permanent.

 

Etat de conscience minimale ou état pauci-relationnel

La distinction entre état végétatif permanent (EVP) et état pauci-relationnel (EPR) revêt une grande importance, et ce en raison des implications en termes de pronostic et des décisions thérapeutiques qui y sont liées.
Le terme état de conscience minimal est préférable à état pauci-relationnel, afin de ne pas créer la confusion avec des réponses réflexe des patients végétatifs.  La différence cruciale entre le patient en état végétatif est l'état de conscience.
La personne en état pauci-relationnel (EPR), présente des réactions comportementales minimales mais précises, lesquelles semblent témoigner de la conscience que le patient a de lui-même ou de l'environnement.  Il y a présence d'une interaction significative avec l'environnement.  Ce comportement est incohérent, mais il se distingue nettement du comportement réflexe en raison de sa reproductibilité ou du fait qu'il est maintenu pendant une durée suffisante; il est généralement provoqué par un stimulus externe.

Pour pouvoir établir le diagnostic EPR, il faut la présence d?un ou de plusieurs comportements suivants:

  • effectuer de petites tâches;
  • réagir par oui/non (par le biais de signe ou par le biais du langage), sans tenir compte de la précision de la réaction;
  • des verbalisations compréhensibles;
  • un comportement orienté c?est-à-dire qu?il existe un lien significatif entre le comportement et les stimuli environnementaux précis, ce comportement ne faisant donc pas partie des comportements-réflexes, comme par exemple:
    • des rires ou des pleurs exprimés de façon adéquate;
    • des vocalises ou des gestes en réponse directe au contenu d?une question;
    • l?orientation vers des objets (rapport explicite entre la localisation de l?objet et la direction du mouvement);
    • le toucher ou la préhension adéquate d'objets, ce qui montre une adaptation par rapport à la taille et à la forme de l?objet;
    • la poursuite oculaire ou la fixation prolongée en réponse directe à des stimuli visuels (qui se déplacent);

Ce comportement doit être reproductible ou maintenu suffisamment longtemps pour de pouvoir établir le diagnostic d?EPR.

Par conséquent, il faut pouvoir établir clairement

  • la présence d'une réaction comportementale significative faisant suite à un ordre, à une question ou à un stimulus environnemental spécifique; OU
  • le fait qu'une éventuelle réaction comportementale significative se produise nettement moins souvent en l'absence d'ordres, de questions ou de stimuli environnementaux spécifiques; ET
  • le fait que cette réaction comportementale ait été observée au moins une fois au cours d?un moment d'évaluation formelle.

Par ailleurs, il importe également de pouvoir déterminer à quel moment des patients ne se trouvent plus en état de conscience minimal.  A cet égard, des critères diagnostiques ont également été élaborés de façon consensuelle.
Lorsque les comportements suivants sont cohérents et crédibles, il n?est plus question d?EPR:

  • communication fonctionnelle interactive: les paramètres sont des réponses oui/non exactes à 6 questions de base sur 6 concernant l?orientation situationnelle (p.ex. suis-je assis tout près? Est-ce que je montre le plafond?) pendant deux évaluations consécutives;
  • utilisation fonctionnelle de deux objets différents (pour ce faire, il faut pouvoir discriminer les objets): Les paramètres y afférents sont l?utilisation correcte de deux objets différents au cours de deux évaluations consécutives (p.ex. se peigner les cheveux, écrire sur du papier avec un stylo).

Locked-in Syndrome

Le locked-in syndrome (LIS), ou syndrome de verrouillage, résulte d'une lésion étendue du tronc cérébral, généralement au niveau de la protubérance. Cette lésion intéresse les voies longues traversant le tronc cérébral, ainsi que les centres vitaux et les noyaux de certains nerfs crâniens de la quatrième à la douzième paire. Le patient LIS est parfaitement conscient, mais enserré dans le carcan d'un corps immobile.

Le locked-in syndrome existe sous trois formes : le LIS classique, où la motricité du patient se limite au mouvement vertical des yeux et au clignement des paupières; le LIS incomplet, où subsistent quelques reliquats de motricité volontaire dans les membres; le LIS complet, où l'immobilité est totale, y compris les mouvements des yeux.

Ces patients se démarquent par un état de conscience normal et des fonctions cognitives normales elles aussi, mais souffrent de troubles moteurs sévères (quadriplégie ou quadriparésie grave) et d'un handicap important sur le plan de la communication (la communication n'est possible que par le biais de mouvements oculaires verticaux) ; ils sont, par conséquent, fortement dépendants des soins. A la base de leurs difficultés se situe une lésion du tronc cérébral (pons).